新規入会フォーム

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★ここで記載する住所は請求先になります
★配送先住所・配送先店名は注文時に、請求先と同様か、異なるかを選択・入力できます
ご担当者様名
フリガナセイメイ
ほたて提供飲食店名(複数可)
郵便番号 100-1000
都道府県
市区郡町村 札幌市中央区
番地 3-24-555
ビル名 通販ビル4F 〇〇カンパニー
電話番号 1000-10-1000
FAX番号 1000-10-1000
請求先名(会社名・店舗名)
湾宝提供店舗としてデータを活用しても問題ないか
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